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腰间盘突出临床路径-改

发布时间: 2021-10-13 15:05:09

 腰椎间盘突出症临床路径 (2016 年版)

 一、 腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 (一)适用对象。

 1、第一诊断为腰椎间盘突出症(包括侧别、节段)(ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.202)。

 2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术(显微镜加收)(80.59001)。

 (二)

 诊断依据。

 1. 病史:腰痛,单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。

 2. 体征:单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。

 3. 影像学检查:有椎间盘突出与症状和体征符合。

 (三)手术指针:

 1. 经严格正规非手术治疗无效。

 2. 症状和体征与影像学检查符合。

 3. 患者及家属选择手术。

 (四)标准住院日 7 7- -0 10 天。

 若住院前已完成部分术前准备,住院日可适当缩短。

 (五)进入路径标准。

 1. 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症; 2.如有其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

 (六)术前准备 3 3- -5 5 天。

  1.必须的检查项目:

 (1)血常规、尿常规、大便常规

 (2)肝肾功能、电解质、血糖

 (3)凝血功能

 (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等)

 (5)

 胸片、心电图

 (6)

 腰椎正侧位片、CT、MRI(院外完成)

 2.根据患者病情可选择:

 (1)肺功能、超声心动图

 (2)有相关疾病者必要时请相应科室会诊

  (七)抗菌药物应用:

 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫

 医发〔2004〕285 号)及相关规定执行。其预防用药经验选择如下:青霉素、一代头孢菌素类(头孢硫脒,头孢唑啉)、 2.二代头孢菌素类(头孢呋辛)、类二代头孢菌素的头霉素类(头孢美唑、头孢西丁)。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。

 (八)手术日为入院第 4 4- -5 5 天

 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。

 2.手术方式:椎板开窗髓核摘除术。

 3.输血:视术中和术后情况而定。

 (九)术后住院恢复 5 5- -7 7 天

 1.术后必须复查的检查项目:腰椎正侧位片、血常规。

 2.术后处理:

 (1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》(国卫办医发〔2015〕43 号)执行。如果发生脑脊液漏可适当延长用药时间,并做好记录。

  (2)术后镇痛:术后给予口服非甾体类消炎镇痛药塞来昔布 0.2 qd 或美洛昔康 7.5mg qd。

  (3)其他药物:甲强龙 40mg 静滴 q12h 至术后 3-5天,甲基维生素 B12(弥可葆)0.5mg 静滴 qd。

  (4)术后康复:术后第一日即可开始,双下肢被动抬高,减轻神经根的粘连。

 (十)出院标准

 1. 体温正常,血常规无明显异常 2. 伤口无感染征象 3. 腰椎正侧位片定位正确 4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症

  (十一)变异及原因分析

 1. 围手术期并发症:伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等造成住院日延长和费用增加。

 2. 内科合并症:老年患者常合并基础疾病,如心脑血管病、糖尿病、血栓等,手术可导致加重需要进一步治疗,从而延长治疗时间,造成住院日延长和费用增加。

 二、腰椎间盘突出症临床路径表单 行椎间盘髓核摘除术 患者姓名:

 性别:

  年龄:

  病案 IP:

 住院号:

 住院日期:

 年

  月

  日

 出院日期:

 年

  月

 日

 标准住院日:7-42 天 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 上级医师查房 □ 继续进行相关检查 □ 根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估

 □ 必要时请相关科室会诊 □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI 等,行术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 重

 点

 医

 嘱 长期医嘱:

 □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱:

 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动(根据患者情况选择)

 长期医嘱:

 □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱:

 □ 请相关科室会诊 出院医嘱:

 □ 术前医嘱:常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术 □ 术前禁食水 □ 抗菌药物皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 □ 术前晚灌肠 主要 护理 工作 □ 入院宣教:介绍病房环境,设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 宣教、术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食

 病情 变异 记录 □无

 □有,原因:

 1. 2. □无

 □有,原因:

 1. 2. □无

 □有,原因:

 1. 2. 护士 签名

 医师 签名

 日期 住院第 4-5 天 (手术日)

 住院第 5-6 天 (术后第 1 天)

 住院第 6-7 天 (术后第 2 天)

 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医师查房,注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况,明确是否拔除引流管

 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 重

 点

 医

 嘱 长期医嘱:

 □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 □ 神经营养药物 临时医嘱:

 □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱:

 □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 激素 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎止痛药物 临时医嘱:

 □ 通便 □ 镇痛 □ 补液(根据情况)

 长期 医嘱:

 □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流,停引流记量(根据情况)

 □ 停激素 临时医嘱:

 □ 换药 主要 护理 工作 □ 时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 病情 变异 记录 □无

 □有,原因:

 1. 2. □无

 □有,原因:

 1. 2. □无

 □有,原因:

 1. 2. 护士 签名

 医师 签名

 日期 住院第 7-8 天 (术后第 3 天)

 住院第 17-18 天 (术后 4-14 天)

 住院第 18-41 天

 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况 □ 康复治疗

 □ 术后指导患者康复训练 重

 点

 医

 嘱 长期医嘱:

 □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水(根据情况)

 □ 消炎止痛药物 □ 停抗菌药物 □ 停尿管 临时医嘱:

 □ 拍摄术后腰椎平片 长期 医嘱:

 □ 出院带药:神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素嘱

 日后拆线换药(根据出院时间决定)

 □ 康复治疗 长期医嘱:

 □

 康复治疗

 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 指导患者康复 □ 指导患者康复治疗 病情 变异 记录 □无

 □有,原因:

 1. 2. □无

 □有,原因:

 1. 2. □无

 □有,原因:

 1. 2. 护士 签名

 医师 签名

 日期 住院第 40-41 天 (出院前日)

 住院第 42 天 (出院日)

 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发 症 和 切 口 愈 合 不 良 情况,明确是否出院 □ □完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 □ 患者办理出院手续,出院。

 重

 点

 医

 嘱 出院 医嘱:

 □ 一月后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊

  □ 完成临床路径 □ 未完成临床路径

 主要 护理 工作 □ 指导患者办理出院手续

  病情 变异 记录 □无

 □有,原因:

 1. 2. □无

 □有,原因:

 1. 2.

 护士 签名

 医师 签名

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