申请单位 动火实施单位
申请人 作业负责人
作业证编号 厂 车间线 年月日时分（ 2018920830 ）
第一联第一联
动火点所在车间（监火）动火点所在车间（监火）(黑色字黑色字)(动火票动火票)(供参考供参考)
动火作业级别 特殊动火 ≤8 小时
一级动火 ≤10 小时
二级动火 ≤72 小时
动火方式 电焊、气焊（割）等
动火时间 自
年
月
日
时
分始至
年
月
日
时
分止 动火作业负责人 作业负责人 动火人 用火人员 动火分析时间 年
月
日
时 年
月
日
时 年
月
日
时 分析点名称 动火区域名 设备名
分析数据 易燃易爆气体含量
分析人
涉及的其他特殊作业 吊装
受限空间
/ 危害辨识 当班车间主任填写 序号 安全措施 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 岗位人员清理人员
2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 断开人员
3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 清理人 / 动火人
4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 车间主任
5 高处作业已采取防火花飞溅措施 监护人 / 动火人
6 动火点周围易燃物已清除 监护人
7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 用火人
8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距≥5m 用火人
9 现场配备消防蒸汽带（
）根，灭火器（
）台，铁锹（
）把，石棉布（
）块 监护人
10 其他安全措施：
编制人：安环科 作业负责人
生产单位负责人 当班车间主任或区域负责人
监火人 监护人
动火初审人 当班车间主任
监火人职责
1 1 、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
2 2 、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。
实施安全教育人 作业负责人
当班车间主任
/ 申请单位意见 作业负责人
签字：
年
月
日
时
分 安全管理部门意见 安环科
签字：
年
月
日
时
分 动火审批人意见 特殊动火厂长
一级动火安环科
二级动火车间
签字：
年
月
日
时
分 动火前，岗位当班班长验票 当班车间主任
签字：
年
月
日
时
分 完工验收 签字：
动火单位负责人及车 间主任 签
年
月
日
时
分
申请单位 作业实施单位
申请人 作业负责人
作业证编号 年月日时分（ 2018920830 ）
第一联第一联
作业负责人作业负责人(黑色字黑色字)（受限空间）（受限空间）(供参考供参考)
受限空间所属单位 作业所在车间名称
受限空间名称 具体部位名称
作业内容 焊接管道、清挖磁环等
受限空间内原有介质名称 气体、冷热水、酸、硫磺等
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年月日 时分止
<24 小时
作业单位负责人 作业负责人
监护人 监护人
监护人职责
1 1 、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
2 2 、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。
作业人 参加作业人员 涉及的其他特殊作业 动火
吊装
/ / 危害辨识 平时：当班车间主任填写
检修期间：车间区域负责人填写
分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气（涉及动火才填）
氧含量 时间 部位 分析人 分析标准
序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 当班车间主任
2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 实施人员
4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 实施人员
5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 电工/ / 生产负责人
6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 作业负责 人
7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 作业负责人
8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 分析人
9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业负责人
10 作业监护措施：消防器材（
）、救生绳（
）、气防装备（
）
作业负责人
11 其他安全措施：
编制人：
车间主任
作业负责人
实施安全教育人 车间 主任
作业负责人
申请单位意见 作业施工单位负责人或作业负责人
签字：
年
月
日
时
分 审批单位意见 车间主任
签字：
年
月
日
时
分 完工验收 签字：
作业施工单位负责人及当班车间主任会签
年
月
日
时
分
申请单位 车间
申请人 当班车间主任
作业证编号 年月日时分（ 2018920830 ）
第一联第一联
作业单位作业单位(黑色字黑色字)（盲板抽堵）（盲板抽堵）(供参考供参考)
设备管道名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽
生产单位作业指挥 生产单位区域负责人或车间主任
作业单位负责人 作业单位主管或作业负责人
监护人职责
1 1 、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
2 2 、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。
涉及的其他特殊作业 吊装、动火等
盲板位置图及编号：
编制人：
当班车间主任
年
月
日 序号 安全措施 确认人 1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 车间主任
2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 监护人
3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 监护人
4 易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业 作业负责人
5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 监护人
6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 监护人
7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 作业负责人
8 其他安全措施：
编制人：
生产科
作业负责人
实施安全教育人 当班车间主任
作业负责人
/ 生产车间意见 当班车间主任
签字：
年
月
日 作业单位意见 作业负责人
签字：
年
月
日 审批单位意见
生产科
签字：
年
月
日 盲板抽堵作业单位确认情况 作业单位现场负责人
签字：
年
月
日 生产车间（分厂）确认情况
当值主管生产的厂长
签字：
年
月
日
申请单位
作业单位（外施工车间申请）
申请人 作业负责人
作业证编号 年月日时分（ 2018920830 ）
第一联第一联
作业人员作业人员(黑色字黑色字)（高处作业）（高处作业）(供参考供参考)
作业时间 自
年
月
日
时
分始至
年
月
日
时
分止
<7 天
作业地点 车间 + 岗位 + 设备名
作业内容 设备名 + 作业内容
作业高度 12 米
作业类别 二级
作业单位 作业单位名称
监护人 监护人姓名
监护人职责
1 1 、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
2 2 、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。
作业人 作业人员
涉及的其他特殊作业 吊装、动火等
危害辨识 设备科填写
序号 安全措施 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 作业负责人
2 作业人员着装符合工作要求 监护人
3 作业人员佩戴合格的安全帽 监护人
4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 监护人
5 作业人员携带有工具袋及安全绳 监护人
6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 作业负责人
7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 搭设人
8 垂直分层作业中间有隔离设施 监护人
9 梯子、绳子符合安全规定 监护人
10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 监护人
11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 监护人
12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 监护人
13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具 作业负责人
14 其他安全措施：
编制人：
设备科
作业负责人
实施安全教育人 作业单位负责人
生产单位作业负责人意见 车间主任
签字：
年
月
日
时
分 作业单位负责人意见 作业负责人
签字：
年
月
日
时
分 审核部门意见 一、二、三级车间审核
签字：
年
月
日
时
分 特殊安环科审核
审批部门意见 一、二、三级设备科审批
签字：
年
月
日
时
分 特殊厂长审批
完工验收
签字：
作业施工单位负责人、当班车间主任及设备科会签
年
月
日
时
分
吊装地点 具体地点
吊装工具名称 汽车起重机等
作业证编 年月日时分（ 2018920830 ）
第一联第一联
吊装指挥吊装指挥(黑色字黑色字)（吊装作业）（吊装作业）(供参考供参考)
吊装人员及特殊工种作业 吊装人员（工种）
监护人 监护人
监护人职责
1 1 、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
2 2 、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。
吊装指挥及特殊工种作业 吊装指挥（工种）
起吊重物质量（t）
起吊物重量
级别 （ 一
）级 作业时间 自
年
月
日
时
分始至
年 月
日
时
分止
一个吊装周期
吊装内容 吊装的具体内容
危害辨识 设备科填写
序 安全措施 确认人 1 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
设备科
2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业负责人
3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 监护人
4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 作业负责人
5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 监护人
6 夜间作业采用足够的照明 作业负责人
7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 吊装工
8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 吊装工
9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 作业负责人
10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 设备科
11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 吊装工
12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 现场指挥
13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 吊装工
14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 吊装工
15 超负荷或重物质量不明，不准吊装 作业负责人
16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 作业负责人
17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 吊装工
18 安全装置失灵，不准吊装 吊装工
19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规 吊装工
20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 吊装工人
21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 监护人
22 作业完成后现场杂物已清理 监护人
23 吊装作业人员持有法定的有效的证件 安环科
24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施 作业负责人
25 起吊物的质量（
）t，经确认，在吊装机械的承重范围 吊装工
26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业负责人
27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 监护人
28 作业高度和转臂范围内，无架空线路 作业负责人
29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 监护人
30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 监护人
31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯 监护人
32 作业人员已佩戴防护器具 监护人
33 其他安全措施：
编制人：
设备科
作业负责人
实施安全教育人 车间主任
作业负责人
设备科
...
相关热词搜索： 票证 作业 样本
