申请单位
单位地址
联系电话
施工单位
申请时间
线路桩号
申请项目
占用公路、用地挖掘公路、用地公路接道
设置非交通标志埋设、穿跨越管线砍伐、修枝行道树
申请理由：
公路路政管理审批表
法人代表
经办人
邮政编码
资质等级
长
宽、直径
高、深
数量
时间
（米）
（米）
（米）
（ ）
（ ）
安全措施：
负责人： 联系电话：
第一页（正面）
公路路政管理审批表
公路经营
（公司）
意见
签字：
年 月 日（章）
公路交警部
门审批意见
签字：
年 月 日（章）
备注
填表须知：
一、 本表申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否侧，本表无效。
二、 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须
有专门的设计方案、图纸和相关资料，否侧不予审批。
三、 本表仅为路政管理许可立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用
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