大学生放弃参保确认书

　大 学生放弃 参保确认书

　（本专科生、非在职研究生适用）

　本人

　 ，身份证号

　，现就读于

　大学

　 学院

　 专业，学号

　 ，已了解在校大学生参加城镇居民医疗保险相关政策。鉴于本人因

　 ，决定放弃参加大学生城镇居民医疗保险，由此产生的一切后果（包括在校期间发生的全部医疗费用）由本人及家庭承担。

　 本人签字：

　联系方式：

　导师/辅导员签字：

　 联系方式：

　学院副书记签字：

　联系方式：

　学院公章：

　日期：

　年

　 月

　 日