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协庄煤矿医院

术前准备制度执行力监管评价表

年 月份 择期手术例数：

科别：

1

有对诊断具有决定意义的辅助检查资料

例数：

2

辅助检查资料比较齐全

例数：

3

诊断准确，手术指征明确

例数：

4

知情同意手续完备（包括替代治疗方案）

例数：

5

中型以上手术进行术前讨论

例数：

6

手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人

例数：

7

手术前各项记录完整

例数：

8

确定的手术医师符合手术分级管理制度

例数：

9

重大、特殊病员、新开展手术有审批手续

例数：

科室评分： 优秀口 良好口 合格口 科室整顿口

科室监管评价意见：

科室负责人： 日期：

以下由质控科对科室评价的总结意见

对科室本次完成监管中的的质量的评价：

对科室在完成本次监管中的各项执行力指标的评价：

敬业态度：

质量监督、管理、掌控能力：

时间管理、掌控能力：

协作能力：

对科室今后元成监管评价执行力的指导：

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