附表 1：
食品生产加工小作坊生产许可申请书
□ 首次 □ 变更 □ 延续 □ 补领
申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期：年月日
声明
按照《XX 省食品安全条例》及《XX 省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
（签字或盖章）
年
月
日
一、申请人基本情况
申请人名称
经营者（负责人）姓名
食品生产加工小作坊生产许可证编号 （变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
社会信用代码 （身份证号码）
住所（经营场所）
生产加工地址
联 系 人
联系电话
传
真
电子邮件
变更事项 或 补领原因
（变更、延续、补领申请时填写）
备
注
二、经营者( ( 负责人) ) 及主要从业人员
序号 姓名 身份证号 岗位及职务 文化程度、专业
三、 产品信息表
（ 具体填写参照《食品分类目录》）
序号 食品类别 类别编号
类别名称 品种明细
四、食品生产主要设备、设施清单 序号 名称 规格/型号
用途 数量
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