安全培训机构培训资格申请书
申报单位（章）：
经 办 人：
联系电话：
填写日期：
广西壮族自治区安全生产监督管理局制
填 表 说 明
一、本表用钢笔、签字笔填写或者打印机打印， 内容要具体、 真实，字迹要清晰、
工整。
二、本申请书表格中所列栏目不能满足填写需要时，申请单位可自行设置续表，但格式和内容要求应与本表一致。
申
请
单
位
单
位
地
址
邮政编码
联
系
人
联系电话
单位主管部门
法
定
代
表
人
文化程度
申
请
级
别
申
请
项
目
申请理由：
申请单位：
年 月 日
培训机构工作人员名单
姓名 性别 出生年月 文化程度 技术职称 专（兼）职
申请项目的专业教师名单
姓
名
性
文化
从事本专业
出生年月
技术职称
专（兼）职
别
程度
工作年限
教
学
设
施
申请 情
单位 况
培训
条件 教
学
组
织
情
况
后
勤
设
施
与
管
理
主要操作项目实验设备情况
序号 名 称 规格（型号） 单 位 数 量
申 请 单 位
主 管 部 门
意见
申 请 单 位
所 在 地 的
地 级 市 安
全 生 产 监
督 管 理 局
意见
自 治 区 安
全 生 产 监
督 管 理 局
初审意见
（签章）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
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