职业健康检查结果告知记录表

　X XXXX 股份有限公司

　职业健康检查结果告知记录表

　 职业健康检查机构：

　 检查时间：

　 年

　月

　日 部门/车间 岗位 单位是否已书面告知健康检查结果（是/否）

　劳动者 本人签字 签字时间 备注

　 注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。