药物临床试验立项申请审批表

　药物临床试验立项申请审批表 项目名称

　 试验类型 I 期□，Ⅱ期□，Ⅲ期□，IV 期□，其他□

　承担科室

　科室联系人

　联系电话

　申办者/CRO

　申办联系人

　联系电话

　专家委员会或者专业科室评估：

　1. 是否能保证招募足够的受试人群：

　是□，否□ 2. 研究者是否具备足够的试验时间：

　是□，否□ 3. 是否具备相应的仪器设备和其他技术条件：是□，否□ 4. 目前科室承担的与试验药物疾病相同的在研项目：无□，1 项□，2 项□，2 项以上□ 5.主要研究者在研临床试验项目：无□，1 项□，2 项□，3 项□，3 项以上□ 6.主要研究者：

　评估意见：同意□，不同意□ 主要评估者签字：

　 日期：

　年

　 月

　日 机构办公室评估：

　1. 临床前研究资料是否齐全：是□，否□ 2. 临床科室承担项目的能力：强□，一般□，弱□ 3. 申办者对试验过程质量保证的能力：强□，一般□，弱□ 评估意见：同意□ → 项目负责人：

　主要研究者：

　 不同意□ 机构办公室主任签字：

　日期：

　 年

　 月

　日

　递交伦理委员会：同意□，不同意□

　日期：

　 年

　 月

　日