附件 9:
X XX 学院
学生社会实践活动团队立项资助
申
请
书
（编号：
）
团队名称：
所属单位：
课题名称：
山东大学
二○二 一 年
月
团队名称
所属单位
团队类别
项目化团队（
）
体验式团队（
）
综合型团队（
）
实践主题
理论政策宣讲团（
）
创新创业实践团（
）
调研实践观察团（
）
公益志愿服务团（
）
文化艺术传播团（
）
其它（
）
专业型岗位体验（
）
非专业型岗位体验（
）
就业创业见习（
）
其它（
）
主题：
接收单位（个人）
接收单位或接收个人所在单位全称
接收单位负责人或接收个人姓名
联络方式 电话：
手机：
（接收单位[个人]简介：说明接收单位或个人的基本情况，有无接收我校学生开展社会实践活动的历史及具体活动情况，是否已建立了学生社会实践基地，或有意向建立基地）
活动计划
一、主题
二、背景及意义
三、时间
年
月
日 ——
年
月
日
四、活动地点及路线
五、 预期成果 1、项目预期成果
2、成果展现形式 宣讲会：
场
讲座：
场 专业培训：
场
调研报告：
篇 支教受益人数：
人
文体演出：
场 捐赠（价值）：
元/衣物 /药品
咨询场次：
次
是否建立实践基地：
其它实践成果：
实践中团队是否拍摄 DV：
六、前期准备工作
七、新闻媒体联系报道
团队组成情况
姓
名
性别
学院（中心、所）
学历
年级
身份
证号
家庭
所在地
联 系方
式
承担
工作
如：2020
指导教师
（专业教师）
姓
名
是否随队活动
工作单位
职务职称
联系方式 电话：
手机：
E-mail：
领队（专业教师或学生工作系统教师）
姓
名
工作单位
职务职称
联系方式 电话：
手机：
E-mail：
队
长
姓
名
学
院
专业
年
级
学历 本专科生（
）硕士研究生（
）博士研究生（
）
联系方式 电话：
手机：
E-mail：
团队构成
总人数：
专业教师：
人，政工干部：
人，本专科学生：
人，研究生：
人 经
费
预
交通费 元 住宿费 元 其它（请说明）
元
算 其它（请说明）
元 其它（请说明）
元 其它（请说明）
元 其它（请说明）
元 其它（请说明）
元 其它（请说明）
元 其它（请说明）
元 其它（请说明）
元 共计 元 团队自筹 申请学校 立项经费 学
院 配套经费 接收单位（个人）支持经费 元 元 元 元 学院团
委意见
负责人签字
（团委盖章）
年
月
日 学院
意见
经初评，同意申报立项，学院给予配套经费
元。
分管副书记（副院长）签字
（党委盖章）
年
月
日 填表说明：
1、各级各类实践立项申报团队均需填写此表，其中团队成员总数一般为 5-10 人； 2、实践接收单位的简介、实践项目说明、活动计划、团队组成情况等均可另附页； 3、申请书中带（
）的填写项，请用“√”选择性填写，其它内容请描述性填写； 4、编号由学院统一填写； 5、两个以上学院合作组织的团队，需两个学院协商配套经费、共同签署意见； 6、本申请书 1 式 1 份，由学院留存；
7、若对申请书填写有不清楚的地方，请咨询 0531-88369963。
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