试验用药品分发回收记录表

　试验用药品 分发回收 记录表 方案编号：

　药品名称：

　规格：

　发放单位：

　研究中心名称：

　中心编号：

　中心立项号：

　受试者编号：

　药品编号 批号 有效期 发放数量 发放日期/签名 回收数量 回收日期/签名 备注