三级妇产医院评审标准（2011 版）
一、医院运行基本监测指标 （一）资源配置
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.年分娩例数、新生儿数。
（三）治疗质量
1.术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）患者负担
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。
（七）科研成果（评审前五年）
1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.产前出血性疾病 2.产后出血 3.产褥感染 4.妊娠合并心脏病 5.盆腔炎性疾病 6.异位妊娠 ICD-10: O00(不包括: 剖宫产切口妊娠 ICD-10: O00.805) 7.剖宫产切口妊娠 ICD-10: O00.805 8.女性生殖器脱垂 ICD-10: N81 9.直肠阴道隔子宫内膜异位症 ICD-10: N80.4 10.卵巢恶性肿瘤 ICD-10: C56 11.妊娠滋养细胞疾病 ICD-10: O01 12.重度卵巢过度刺激综合征 ICD-10: N98.1 13.重度子痫前期 ICD-10: O14.101 14.早产 ICD-10: O60.1 15.多胎妊娠 ICD-10: O30 16.胎膜早破 ICD-10: O42 17.妊娠合并糖尿病 ICD-10: O24 18.新生儿窒息 ICD-10: P21
19.新生儿呼吸窘迫综合征 P22 20.恶性肿瘤术后化疗 ICD-10: Z51.103
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 2.宫腔镜下宫腔粘连切除术 ICD-9-CM-3：68.21 3.盆底重建术 ICD-9-CM-3：70.79 4.剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0-74.2,74.4 5.产钳助产术 ICD-9-CM-3：72.0- 72.3 6.卵巢癌减灭术 ICD-9-CM-3: 68.8X01 7.子宫颈根治性切除术 ICD-9-CM-3：67.4X05
8.乳腺癌根治术 ICD-9-CM-3：85.4502 9.腹腔镜下子宫次全切除术 ICD-9-CM-3：68.31
10.腹腔镜下子宫全切除术 11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术 12.宫腔镜电切术 13.阴式子宫肌瘤切除术
（ 三）
麻醉
1.麻醉总例数。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4.麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数。
5.麻醉非预期的相关事件例数。
6.麻醉分级(ASA 病情分级)管理例数。
（四）住院患者安全类指标
1.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。
2.新生儿窒息数及复苏成功率。
3.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院率。
4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。
5.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。
6.住院患者压疮发生率及严重程度。
7.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
8.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
9.盆腔手术的相关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。
10.因用药错误导致患者死亡发生率。
11.输血／输液反应发生率。
12.手术过程中异物遗留发生率。
13.医源性气胸发生率。
14.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
15.重度卵巢过度刺激综合症。
16.多胎妊娠（非自然）。
三、特定病种质量监测指标 （ 一 ）
剖宫产质量控制标准 ICD- -9 9- - CM- -3 3 ：
74.1
1.实施母婴情况评估，符合剖宫产指证。
2.预防性抗菌药物选择与应用时机。
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择； （2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物； （3）手术超过三小时加用抗菌药物一次； （4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
3.再次手术率。
4.评估产后出血量。
5.手术后并发症（包括新生儿）。
6.为患者提供剖宫产术的健康教育。
7.切口愈合：II/甲。
8.术后 7 天内出院。
9.住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
（ 二 ）
异位妊娠 ICD10
O00
1.患者病情评估。
2.患者首次血常规、尿 hCG 和/或血βhCG 及超声检查完成的时间。
3.药物保守治疗规范（有适应征、无禁忌症者）。
4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。
5.自体输血。
6.手术并发症。
7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.平均住院日与费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
（三）宫颈癌
ICD- - 10 C53.902
1.实施宫颈癌 FIGO/或 或 TNM 分期以及术前的风险评估。
2.按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案。
3.预防性抗菌素选择与使用时机。
4.依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。
5.宫颈癌术后 DVT 等并发症的预防及再手术。
6.输血量≤400m。
7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。
8.切口甲级愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
11.术后随访。
（四）子宫肌瘤
ICD10 ：
D25
1.实施病情评估，有适应证，合理的术式选择。
2.术前住院时间。
3.预防性抗菌药物选择与应用时机。
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择； （2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物； （3）手术超过三小时加用抗菌药物一次； （4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
4.手术并发症。
5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。
6.患者住院天数与住院费用。
7.患者对服务满意程度评价结果。
（五）乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病 母婴阻断
1.乙肝 HBV 母婴阻断。
（1）孕妇体内乙肝病毒含量风险评估。
2.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症）。
3.分娩方式的选择（有适应症，无禁忌症）。
4.产时降低传播的措施。
5.生后阻断的措施。
6.母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症）。
7.宫内感染符合临床诊断指标。
8.丙肝母婴阻断。
9.孕妇体内丙肝病毒含量风险评估。
10.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌
症）。
11.分娩方式的选择（有适应症，无禁忌症）。
12.产时降低传播的措施。
13.生后阻断措施。
14.母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症）宫内感染符合临床诊断指标。
15.梅毒（ICD-10）。
16.艾滋病 HIV（ICD-10）。
四、重症医学（ICU）质量监测指标 （一）非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%。
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II 评分）%。
（七）重症患者压疮发生率（APACHE II 评分）%。
（八）各类导管管路滑脱与再插率%。
（九）人工气道脱出例数。
五、合理用药监测指标 （一）抗生素处方数/每百张门诊处方。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。
（三）药费收入占医疗总收入比重。
（四）抗菌药占西药出库总金额比重。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
六、医院感染控制质量监测指标 （一）呼吸机相关肺炎感染‰。
（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管导管所致血行感染‰。
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。
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