院感组条款 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
1、有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。
【B】符合“C”，并 1、职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。
1、手部卫生管理制度和实施规范。
2、职能部门督查、总结、反馈、整改资料。
1、现场查看手术室、重症医学科、急诊科、血液透析室、产科和新生儿室、介入和内镜等科室的手卫生设备和设施配置情况，手卫生宣教图示。
2、抽查以上科室相关人员手卫生制度执行情况。计算手卫生依从性、正确率。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
【C】
1、对员工提供手卫生培训。
2、有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3、手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。
【B】符合“C”，并 1、职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
1、员工手卫生培训记录。
2、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价资料。
同 3.4.1.1
九、感染性疾病管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
【C】
1、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。
（2）有感染性疾病科。
（3）有医院感染管理组织。
（4）有传染病防治工作领导组织。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3、承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4、承担本单位医院感染管理工作。
5、开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”,并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
【A】符合“B”,并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
1、传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组、职责及工作记录。
2、医院感染管理制度、传染病患者就诊流程、岗位职责及传染病诊疗规范。
3、承担院内和责任区域内的传染病预防与控制工作资料。
4、相关制度、规范培训资料。
1、访谈感染性疾病科人员，对相关制度、岗位职责知晓和执行情况。
2、访谈主管院长，职能部门间对传染病防治与医院感染管理工作的协调机制和流程。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
【C】
1、根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。
2、对医护人员进行相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”,并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，
1、感染性疾病科设置文件。
2、感染性疾病科医护人员花名册、排班表及医师资质证书。
3、感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责。
4、相关制度、规范培训资料。
访谈感染性疾病科医师，接受院内外相关知识培训情况。
1、现场查看感染性疾病 门 诊 及 病 区 的 设置、布局、流程及设备、设施配备情况。
2、现场查看患者就诊流程规定公示情况。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 有独立的检验、放射检查室、药房。
【A】符合“B”,并 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。
5、科主任、护士长任职资格证书。
4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。
【C】
1、有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：
（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
2、落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【B】符合“C”,并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
【A】符合“B”,并 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
1、岗前培训计划、培训资料。
2、科室培训及考核资料。
追踪对传染病患者的接诊和治疗过程，了解其规范情况。
根据新颁布或修订的规章、规范，抽查感染性疾病科医护人员再培训记录。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
【C】
1、落实预检、分诊制度。
2、执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
3、有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
【B】符合“C”,并 1、协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
2、协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。
3、职能部门履行监管职责。
【A】符合“B”,并 1、传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。
2、感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。
1、门、急诊预检分诊制度。
2、传染病疫情报告规定及网上直报制度。
3、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组名单。
4、传染病管理制度与流程。
5、职能部门监管记录。
1、访谈分诊人员，执行“首诊负责制”，按照传染病防治规定及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者情况。
2、访谈主管部门人员，了解协助疾病预防控制中心疾病疫情调查、采样与处理；本院救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治；以及落实控制传染病传播措施等。
4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.9.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【C】
1、有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时 1、分级防护标准的规定。
实地查看：
1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等以及被其污染的物品相
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 应当戴手套。
【B】符合“C”,并 1、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
2、有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
3、有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
【A】符合“B”,并 1、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
2、对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
2、职业暴露应急预案和处置流程。
3、职业暴露应急演练资料。
4、职业暴露的登记、处置、随访、分析整改等资料。
5、职能部门定期监督检查资料。
访谈感染性疾病相关科室医护人员，对职业防护、职业暴露处置的知晓度，以及对制度落实的成效评价及持续改进情况。
关人员的防护情况。
2、抽查消毒与防护用品的合格证书，是否符合国家标准。
3、放射科防护设施设备。
4、抽查相关科室医护人员防护用品的规范使用情况。
4.9.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
【C】
1、按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。
2、各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
3、对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
【B】符合“C”,并 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
【A】符合“B”,并 医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。
1、医疗废物管理制度与处理规范。
2、医疗废物院内交接登记、医院与垃圾处理部门的交接登记。
3、培训资料。
4、职能部门对医疗废物（包括污水处理）管理的督导资料。
5、环保部门对污水处理的定期监测及评估报告。
访谈相关人员，对医疗废物、污水处理规定知晓情况。
查看感染性疾病相关科室，各类医疗废物处理是否符合相关规范。
4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.9.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
【C】
1、根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
2、按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。
4、有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
5、传染病报告责任落实到每一位医务人员。
6、专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。
【B】符合“C”,并 1、落实传染病报告责任奖惩制度。
2、传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。
3、职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
【A】符合“B”,并 传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。
1、传染病疫情报告信息监测报告制度与流程。
2、传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度。
3、职能部门对传染病疫情监测信息报告的督查、分析、整改资料。
1、访谈医务人员，对传染病疫情报告等制度的培训和掌握情况。
2、追踪传染病报告责任奖惩制度落实情况以及传染病网络信息管理情况。
1、查看传染病网络直报系统，核实传染病报告情况。
2、查看专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等情况。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
4.9.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训 与 传 染 病 处 置 演练。
【C】
1、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。
【B】符合“C”,并 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管 理，提高应急处置能力。
【A】符合“B”,并 1、传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。
2、传染病处置流程知晓率≥95%。
1、全员传染病知识和技能培训资料。
2、传染病处置演练记录、总结以及改进资料。
访谈医务人员对传染病处置流程知晓情况。
查看医务人员传染病防治知识与技能考核资料，计算考核合格率。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.9.5.2 开展常见传染 病 预 防 知 识 的 教育、咨询。
【C】
1、采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。
2、针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。
【B】符合“C”,并 1、有完整的教育、咨询资料。
2、有传染病预防知识教育、咨询效果评价。
【A】符合“B”,并 有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。
1、开展常见传染病预防知识的教育、咨询的资料。
2、常见传染病预防知识的教育、咨询的效果评价资料。
查看多种形式向公众开展常见传染病预防知识教育和咨询的情况，如电子屏、宣传栏、宣传册等。以及针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询情况。
十九、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】
1、有医院感染管理部门,配备专兼职。人员，负责医院感染管理工作。
2、有医院感染管理组织。至少每年召开人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3、科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4、有上述组织的工作制度与职责。
5、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6、相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
【B】符合“C”，并 1、有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2、对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，并 1、院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
2、无重大医院感染责任事件。
1、医院感染管理部门设置文件、院感负责人技术职称证书。
2、医院感染管理委员会设置文件、工作会议记录或简报。
3、院感科及各科室医院感染组织人员名单、工作制度与职责。
4、医院感染管理工作计划与实施方案。
5、医院感染管理部门定期对院科两级医院感染管理的检查、督导、分析、反馈、整改及专题会议记录。
6、上级主管部门检查中存在问题及时整改记录。
7、医院重大感染责任事件上报记录。
访谈医院感染管理部门负责人及科室兼职院感管理人员,对岗位职责知晓及执行情况。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3、医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4、全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
【B】符合“C”，并 1、职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
2、院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。
1、医院感染管理制度各修订版本。
2、医院院感工作实施方案（医疗活动和工作流程的医院感染风险评估，以及针对性措施）。
3、职能部门对科室医院感染管理工作督导计划和相关制度。
4、院、科两级管理组织对相关制度落实情况的监督检查、分析整改、反馈记录。
5、数据资料或实例显示，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。
1、访谈院感部门负责人，对相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况。
2、访谈科室员工，对本岗位院感制度、岗位职责知晓和执行情况。
4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
【C】
1、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
3、相关人员掌握相关知识与技能。
1、各级各类人员的医院感染控制的培训计划、内容及考核资料。
带 格 式 的: 行距: 固定值 12 磅
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 【B】符合“C”，并 1、落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
2、数据或实例显示，培训效果达到岗位要求。
访谈各级各类人员，对医院感染管理的知识与技能知晓情况。
4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1、医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2、有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3、每年开展现患率调查，调查方法规范。
4、科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5、室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
【B】符合“C”，并 1、有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2、职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。
1、医院感染监测计划、目标性监测目录及监测记录。
2、医院感染现患率调查资料。
3、医院感染监测项目清单。
4、医院感染监测记录与分析报告(环境监测、病例监测、目标性监测、现患率监测、围手术期抗菌药物监测)。
5、职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性的追踪、分析、总结、反馈与整改资料。
1、查看医院感染管理部门，院感专职人员工作场所和监测设施、设备配备情况。
2、查看医院信息系统对医院感染危险因素监测及分析功能。
监测及分析功能
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
【C】
1、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4、重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并 1、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2、职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
【A】符合“B”，并 1、对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2、医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。
1、重点环节、重点人群、高危因素的管理与监测计划、控制措施及落实记录。
2、重症医学科导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等千日感染率资料。
3、呼吸机相关肺炎、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的防控措施及落实记录。
4、科室根据风险评估、监测计划自查、分析及整改记录。
5、职能部门对科室监测情况的督导整改、反馈资料。
6、医院感染管理的重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果资料。
1、访谈院感科人员，了解对重点环节、重点人群、高危因素的监测计划落实情况。
2、追踪手术部位感染率数据来源资料。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1、有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2、有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3、有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4、按要求上报医院感染暴发事件。
5、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%。
【B】符合“C”，并 1、根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2、有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3、有医院感染暴发报告的信息核查机制。
【A】符合“B”，并 1、对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2、有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
1、医院感染暴发报告流程、处置预案。
2、医院感染暴发事件的逐级上报资料。
3、医院感染暴发处置演练脚本及演练记录。
4、医院对报告流程与处置预案修订与更新记录。
5、院感科对存在问题整改及成效资料。
1、访谈医务人员，获得医院感染信息的形式与渠道，对医院感染暴发报告的流程和处置预案知晓情况。
2、追踪医院感染(暴发)报告的信息核查机制落实情况。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。
【C】
1、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2、手卫生设施种类、数量、安臵的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3、医务人员手卫生知识知晓率 100%。
【B】符合“C”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【A】符合“B”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。
1、手卫生知识与技能培训资料。
2、院、科两级对手卫生规范执行情况的检查督导、整改措施落实记录。
1、查看 4 个重点科室手卫生设施的配备情况，包括手卫生设施种类、数量、位置、手卫生用品等。
2、考核医务人员 10名，对手卫生知识知晓及正确掌握洗手方法情况。
4.19.5 贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
【C】
1、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2、有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3、根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
【B】符合“C”，并 1、有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2、有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
【A】符合“B”，并 1、多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
2、医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。
1、多重耐药菌医院感染控制制度。
2、落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施。
3、多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测记录及细菌耐药性监测报告。
4、职能部门对多重耐药菌病例的监督检查、反馈及整改记录。
1、访谈临床科室医务人员，了解多重耐药菌监测和预防控制措施（包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等制度）落实情况。
2、追踪临床微生物实验室多重耐药菌监测结果及时反馈临床科室及院感科情况。
1、抽查特殊使用抗菌药物病历，查看根据细菌耐药性监测结果，及时调整抗菌药物情况。
2、现场查看临床微生物实验室，开展多重耐药菌监测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析情况。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
【C】
1、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
2、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
【B】符合“C”，并 1、有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2、各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并 1、多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
2、至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
1、临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作制度及落实记录。
2、微生物室定期提供的耐药菌感染趋势和敏感性报告。
3、医院感染管理部门、微生物实验室、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度及会议纪要。
度及会议纪要。
1、访谈有关人员，关于医院感染管理各有关部门（微生物实验室、药学部门、临床科室）信息通报情况。
2、追踪医院感染管理信息发布情况。了解临床常见分离细菌菌株及药敏情况，多重耐药菌检出情况与感染趋势。
2、追踪医院感染管理信息发布情况。了解临床常见分离细菌菌株及药敏情况，多重耐药菌检出情况与感染趋势。
查看医院信息系统院感信息共享情况。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。
【C】
对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
【B】符合“C”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
【A】符合“B”，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
1、预防多重耐药菌感染措施的培训制度、计划、落实和效果评价资料。
2、多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训资料。
3、数据与实例显示，多重耐药菌预防和控制有效。
4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
【C】
1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
2、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3、有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
5、相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
详见 4.14.5.1 至 4.14.5.4
带 格 式 的: 行距: 固定值 12 磅
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 【B】符合“C”，并 1、有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
2、职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
【A】符合“B”，并 1、有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
2、抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。
应用药品管理信息系统对抗菌药物等实行分级管理的追踪评价及持续改进资料。
查看医院信息系统对抗菌药物管理情况。
4.19.6.2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
【C】
1、有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
2、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
1、细菌耐药监测及预警机制、反馈记录。
2、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率、检测种类年度统计分析报告。
访谈重点部门医务人员,对本部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率知晓情况。
4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。
【B】符合“C”，并 1、有上述细菌耐药监测变化趋势图。
2、职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。
【A】符合“B”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。
3、临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析报告。
4、细菌耐药的监测变化趋势图。
5、医务科、药剂科、院感科、微生物实验室联合实施细菌耐药监测、预警及干预措施的记
带 格 式 的: 行距: 固定值 12 磅
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 录。
6、数据或实例显示, 细菌耐药情况联合干预措施持续改进有成效。
4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【C】
1、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
2、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。
3、相关手术人员均知晓并执行。
4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
【B】符合“C”，并 1、手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）
2、科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。
3、职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。
4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。
【A】符合“B”，并
1、围术期抗菌药物的预防性使用的规定。
2、多部门对围手术期抗菌药物预防性使用联合干预措施的资料。
3、数据与实例显示，持续改进
访谈手术医师，围术期抗菌药物的预防性使用规定知晓情况及Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用情况。
抽查住院病历，计算预防性抗生素使用医嘱符合规定情况。
1、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。
2、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。
带 格 式 的: 行距: 固定值 12 磅带 格 式 的: 行距: 固定值 12 磅
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
【C】
1、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
3、有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。
4、为医务人员提供合格的防护用品。
5、相关人员知晓上述内容并落实。
【B】符合“C”，并 1、有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。
2、职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
【A】符合“B”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。
1、全院与重点部门消毒隔离工作制度。
2、消毒与隔离技术相关知识的培训与考核资料。
3、多部门与科室对消毒与隔离工作存在问题与缺陷的分析、总结、整改资料。
4、职能部门检查、分析、反馈及整改资料。
5、数据或实例显示，医院消毒与隔离制度落实到位，人员防护规范。
1、追踪重点部门执行消毒隔离制度的情况。
2、访谈重点部门医务人员，对消毒隔离制度、个人防护知识知晓情况。
查看重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等医务人员的防护情况。
带 格 式 的: 行距: 固定值 12 磅
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。
【C】
1、有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
2、医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。
3、定期对有关设备设施进行检测。
4、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
【B】符合“C”，并 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。
【A】符合“B”，并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。
1、医用耗材、消毒隔离相关产品清单，三证（生产许可证、企业许可证、注册证）复印件。
2、对设备设施与消毒剂的浓度、有效性监测记录。
3、职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管记录。
4、职能部门对设备设施及消毒剂检测结果定期分析、总结、反馈、整改记录整改资料。
5、职能部门、院感科、药剂科、设备科联合追踪、效果评价记录。
查看重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，消毒设备设施及消毒剂浓度与有效性监测情况。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
【C】
1、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
2、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。
3、相关人员知晓相关规范并执行。
【B】符合“C”，并 1、清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
2、职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并 1、物流管理实行全程信息化管理。
2、质量达到相关规范，灭菌合格率 100%。
1、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。
2、消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测的程序、判定标准及监测记录。
3、职能部门对清洗消毒及灭菌效果的检查、评价、分析及整改资料。
4、统计数据显示，消毒供应中心 4、统计数据显示，消毒供应中心灭菌合格率达到 100%。
访谈消毒供应中心人员，对清洗消毒及灭菌技术操作规范知晓及执行情况。
查看消毒供应中心物流 查看消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理情况。
4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.8.1 有医院感染监测指标体系，按照《医院 感 染 监 测 规 范 》（WS/T312-2009）
开展监测工作并记录。
【C】
1、有医院感染监测指标体系，按照《 医 院 感 染 监 测 规 范 》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。
2、有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。
【B】符合“C”，并 1、医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。
2、定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。
【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。
1、医院感染监测指标体系。
2、监测信息收集与反馈记录。
3、医院感染管理组织每季度对监测信息汇总、分析资料。
4、数据或实例显示，医院感染监测指标真实、准确、完整，感控工作持续改进有成效。
访谈临床医、护人员，医院感染监测信息及预警的知晓情况。
带 格 式 的: 行距: 固定值 11.5 磅
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.19.8.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
【C】
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
【B】符合“C”，并 专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。
【A】符合“B”，并 1、将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。
2、有促进医院感染管理水平提高的具体措施。
1、医院感染监测信息上报制度。
2、院感科对医院监测结果与省市医院感染质量控制中心监测信息对比、分析资料。
访谈信息上报人员上报信息的流程。
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.20.1 有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。
4.20.1.1 血 液 透 析室设置符合规范。
【C】
1、血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2、按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3、按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。
【B】符合“C”，并 有职能部门对血液透析室进行监督管理。
【A】符合“B”，并 血液透析室建设符合标准要求，管理规范。
1、医疗机构执业许可证诊疗科目及副本登记。
2、职能部门对血液透析室督导的资料。
评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.20.1.2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
【C】
1、至少有 2 名执业医师，其中至少有 1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20 台血液透析机以上， 每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2、每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
3、至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4、上述岗位有明确职责。
5、医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。
【B】符合“C”，并 1、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
2、有职...
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