附件 2：
企业内部加油站（点）备案核查书
企业名称
经 办 人
联系电话
核查日期
申
请
单
位
概
况 企业名称
企业地址
企业法定代表人
加油站安全管理人员
所属行业
联系电话
加油站级别
评 价 单 位 意 见 评价时间
评价结论
核 查 组 核 查 意 见 核查时间
核查地点
核查组组长：（签名）
年
月
日
核 查 组 组 成 人 员 名 单 姓 名 职务/职称
单
位 签 名
核查部门 安监部门 行业主管部门 科 （股）
意 见
负责人签字：
年
月
日
负责人签字：
年
月
日 领 导 意 见
负责人（签字）：
（单位公章）
年
月
日
负责人（签字）：
（单位公章）
年
月
日
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