大学学院奖励学分申请（认定）表
姓
名
性别
学 号
所属院(部)
专业
班 级
项目类别 活动 申请学分 6 是否替代 课程学分 是（替代课程名称及学分）
√否（只记录奖励学分或替代综合素质学分）
1. 20xx 年参加学校千人团体操活动（学分 1 分）
2. 20xx 年参加学校一带一路志愿者服务（学分 1 分）
3. 20xx 年参加青年马克思主义培训班（学分 1 分）
4. 20xx 年参加辅导员大赛（学分 1 分）
5. 20xx 年参加中铁二十二局实习（学分 1 分）
6. 20xx 年获得汽车驾驶证（学分 1 分）
院部经办人初审意见（含公示情况、认定学分值）
签字：______________ ______年____月____日 院部奖励学分领导小组审核意见（认定学分值及替代课程）
签字（盖章）：__________
______年____月____日 教务处 审批意见 同意奖励学分（
）
，替代（
）课程学分（
）分，剩余学分（
）分。
主管领导签字（盖章）：__________ ______年____月____日 所附证明材料名称及件数
注：本表由二级学院存档备查，证明材料附后
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