因修建铁路等占用、挖掘公路
许可申请表 （示范文本）
项目名称
XX 线 110KV 电力线及其配电房建设
申
名称 /姓名
XX 市供电公司
请
地
址
XX 市 XX 路Ｘ号
人
法定代表
2238xx
220000
张ＸＸ
电话
邮编
人/负责人
x
6627xx
220000
代 理 人
王ｘｘ
电话
邮编
x
申请事项
占用 XX 公路
作业地点
ＸＸ高速公路上行 79K+500
至 79K+800
申
请
根据省ＸＸ委员会、电力公司要求，我单位的 XX 线
理
110KV 电力线及其配电房建设施工需要占用ＸＸ高速公路
由
曹山立交区，具体范围桩号为ＸＸ高速公路上行 79K+500
至 79K+800 ，占用公路及其用地 700 平方米。计划工期
2004 年 10 月 10 日至 2004 年 11 月 20 日。
1
1 、建设单位有效身份证明材料 （由代理人申请的， 提供
建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件； 3 、
施工现场管理方案文本（含工程简介、具体作业地点、计划
附送材料
进度与施工期限、与公路相关的详细图纸、对公路及其附属
设施的安全保障措施）；使公路改线的，具有改线方案与图纸、
安全保障措施； 4、对公路路产损失恢复或者补偿方案。
备 注
申请人： XX市供电公司（签章）
日 期：2004年 8月 10日
注 : 斜体字为申请人填写内容。
因修建铁路等使公路改线
许可申请表（示范文本）
项目名称
ＸＸ铁路建设项目
申
名称 /姓名
ＸＸ铁路建设公司
请
地
址
XX 市 XX 路Ｘ号
人
法定代表
2238xx
220000
张ＸＸ
电话
邮编
人/负责人
x
6627xx
220000
代 理 人
王ｘｘ
电话
邮编
x
申请事项
使ＸＸ高速公路改线
作业地点
ＸＸ高速公路上行 286K+500
至 291K+500
2
申
请
ＸＸ铁路是国家和省重点项目，已经经过ＸＸ省和国家
理
相关部门的审批同意。该项目在ＸＸ市ＸＸ镇和ＸＸ高速公
由
路交叉，根据工程的可行性报告，为了节约资金，需要ＸＸ
高速公路进行改线。改线里程 5 公里，位于ＸＸ高速公路上
行 286K+500 至 291K+500 ，由ＸＸ铁路建设项目办公室负责按照高速公路的技术标准予以重新修建。计划建设工期
2005 年3月15 日至2005 年12 月31 日。
1 、建设单位有效身份证明材料 （由代理人申请的， 提供
建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件； 3 、
施工现场管理方案文本（含工程简介、具体作业地点、计划
附送材料
进度与施工期限、与公路相关的详细图纸、对公路及其附属
设施的安全保障措施）；使公路改线的，具有改线方案与图纸、
安全保障措施； 4、对公路路产损失恢复或者补偿方案。
备 注
申请人： ＸＸ铁路建设公司（签章）
日 期：2004 年 12 月 30 日
注 : 斜体字为申请人填写内容。
穿、跨越公路修建桥梁等或者架设、埋设管线等设施
许可申请表 （示范文本）
3
项目名称
ＸＸ市自来水管网工程
申
名称 /姓名
XX 市自来水公司
请
地
址
XX 市 XX 路Ｘ号
人
法定代表
2238xx
220000
张ＸＸ
电话
邮编
人/负责人
x
6627xx
220000
代 理 人
王ｘｘ
电话
邮编
x
申请事项
D400 自来水管穿越ＸＸ高速公路
作业地点
ＸＸ高速公路上行 65K+900m
申
请
根据ＸＸ省ＸＸ委员会、ＸＸ市经委要求，我单位负责
理
建设的 XX 市自来水管网项目 D400 自来水管穿越ＸＸ高速
由
公路，穿越长度 32 米，具体桩号为ＸＸ高速公路上行
65K+900m 。计划工期 2004 年 11 月 17 日至 2004 年 12
月20日。
、建设单位有效身份证明材料 （由代理人申请的， 提供建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件； 3 、
附送材料 施工现场管理方案文本（含工程简介、具体作业地点、计划
进度与施工期限、与公路相关的详细图纸、对公路及其附属
设施的安全保障措施）；4 、对公路造成损坏的，还应当提交
4
公路路产损失补偿方案。
备 注
申请人： ＸＸ市自来水公司（签章）
日 期：2004年 9月 25日
注 : 斜体字为申请人填写内容。
在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施
许可申请表 （示范文本）
项目名称
ＸＸ线光缆主干线工程
申
名称 /姓名
XX 省ＸＸ通信公司
请
地
址
XX 市 XX 路Ｘ号
人
法定代表
2238xx
220000
张ＸＸ
电话
邮编
人/负责人
x
6627xx
220000
代 理 人
王ｘｘ
电话
邮编
x
申请事项
在 XX 公路的公路用地埋设光缆
作业地点
ＸＸ 公路 108K+900
至 109K+850m
5
申
请
根据国家ＸＸ委员会、ＸＸ省人民政府要求，我单位负
理
责建设的ＸＸ线光缆主干线工程需要在ＸＸ公路的公路用地
由
埋设 6 股光缆，埋设长度 950 米，具体桩号为 108K+900m
至 109K+850m 。计划工期 2005 年 8 月 10 日至 2005 年
10月20日。
1 、建设单位有效身份证明材料 （由代理人申请的， 提供
建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件； 3 、
施工现场管理方案文本（含工程简介、具体作业地点、计划
附送材料
进度与施工期限、与公路相关的详细图纸、对公路及其附属
设施的安全保障措施）；4 、对公路造成损坏的，还应当提交
公路路产损失补偿方案。
备 注
申请人： XX省ＸＸ通信公司（签章）
日 期：2005年 6月 10日
注 : 斜体字为申请人填写内容。
在公路建筑控制区内埋设管线、电缆等设施
许可申请表 （示范文本）
6
项目名称
ＸＸ市ＸＸ工业园区振兴路工程
申
名称 /姓名
ＸＸ市ＸＸ工业园区管委会
请
地
址
XX 市 XX 路Ｘ号
人
法定代表
2238xx
220000
张ＸＸ
电话
邮编
人/负责人
x
6627xx
220000
代 理 人
王ｘｘ
电话
邮编
x
申请事项
在ＸＸ高速公路建筑控制范围区内埋设雨水管
作业地点
ＸＸ高速公路上行 96K+650m
至 96K+800m
申
请 根据ＸＸ市人民政府、ＸＸ市ＸＸ区区委要求，我单位
理 负责建设的ＸＸ市ＸＸ区振兴路工程的道路雨水管需要在Ｘ
由 Ｘ高速公路南侧建筑控制区内埋设，雨水管线距离高速公路
护网 22 米，长度 150 米，具体范围桩号为ＸＸ高速公路上
行 96K+650m 至 96K+800m 。计划工期 2005 年 7 月 10
日至2005 年7月20日。
1 、建设单位有效身份证明材料 （由代理人申请的， 提供
附送材料 建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件； 3 、
工程简介、计划进度与施工期限、具体作业地点、与公路相
7
关的详细图纸（包括平面、断面图纸）；5、涉及路产损害的，
还应当提交补偿方案文本。
备 注
申请人： ＸＸ市ＸＸ工业园区管委会（签章）
日期：2004年 6月3日
注 : 斜体字为申请人填写内容。
超限载车辆确需行驶公路或者公路桥梁
许可申请表 （示范文本）
项目名称
ＸＸ市第二发电厂
3 期扩容工程
申
名称 /姓名
ＸＸ市第二发电厂
请
地
址
XX 市 XX 路Ｘ号
人
法定代表
2238xx
220000
张ＸＸ
电话
邮编
人/负责人
x
6627xx
220000
代 理 人
王ｘｘ
电话
邮编
x
申请事项 2 号转子机组超限运输
南京港－ＸＸ市长江二桥－ＹＬ公路－ＮＴ高速公路ＸＸ段－ＮＴ
行驶路线
高速通港立交－ＣＺ市ＸＸ路－ＣＺ市ＸＸ路2号发电厂厂区
8
申
根据国家ＸＸＸ委员会、 ＸＸ省人民政府要求， 对华东
请
电网进一步进行扩容，ＸＸ市第二发电厂第 6 期扩容工程所
理
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