2014 年 12 月 31 日 9 时 28 分许，位于 B 市勒流街道港口路的某机械制造厂车间三的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成 18 人死亡、32 人重伤，105 人轻伤，直接经济损失 3786 万元。该企业成立于 1997 年 12 月，注册资本 3600 万美。经营范围是生产经营汽车卡车车轴总成、半挂车车轴总成、升降支腿总成、制动器总成、拖车头鞍座、卡车悬挂、汽车零部件、半挂车零部件、金属制品等。等。累计主营业务（包括车轴、支腿、悬挂及鞍座）收入为人民币 18.96 亿元，共有 2039 名员工。
车间三主要原材料为钢板；主要设备为轮毂制动鼓装配线、油缸、液压系统、电动前移叉车、油压机、数控焊后镗等。
2014 年 12 月 31 日，在建设试生产期间的车间三车轴装配车间停产。车间主任通知部分员工到车间进行盘点和维护检修改造设备，并安排使用稀释剂 053（易燃易爆物品）清除车轴装配总线表面油漆。7 时 30 分起，24 人在装配 A、B 线两侧使用稀释剂 053 清洁作业；3 人在装配 A 线附近切割作业；5 人准备在装配 B 线附近烧焊作业；其他人员分别在盘点、划地面标识线、维护检修改造设备等；清洁过程中稀释剂 053 流入到车轴总装线的地沟内，挥发后与空气混合直至到达最低爆炸浓度。9 时 28 分许，烧焊作业在装配 B 线 17 号钢柱对应的钢构设备支架上安装卷管器，使用电焊机烧焊，电焊熔渣掉落至装配 B 线地沟内引发爆炸，随后装配 A 线地沟区域也发生爆炸。
12 月 31 日 9 时 28 分，发生重大爆炸事故后，企业负责人立即安排员工向 110 指挥中心报告，并组织员工参与事故先期处置，自救 4 名伤员。110 指挥中心接到警情后，立即指令辖区交警、巡警、消防部门和多家医院救护车辆赶往现场展开救援；12 时许全部伤员被立即送往医院救治。
事后,经事故调查组调查,事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。发生事故的厂房未履行建设项目安全设施“三同时”程序，擅自使用、从事生产经营活动；未办理审批动火作业手续及制安全管理制度；从业人员未进行安全生产三级培训、消防安全教育培训；电焊作业人员未经专门培训考核合格依法持证上岗；未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。
根据以上场景。回答下列问题。
1 1 、请确定这起事故的性质，并说明理由。
这是一起重大生产安全责任事故。事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。
2 2 、简述事故发生后，该企业主要负责人 应该干什么不得干什么？
1)营救受害人员；
2)迅速控制事态；
3)消除危害后果；
4)立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失； 5)事故发生单位主要负责人应当妥善保护事故现场以及相关证据； 6)事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况； 7）任何单位和个人对事故不得迟报漏报谎报或者瞒报； 8）任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。
3 3 、 请根据这起事故的特点， 分析该起事故的成因并提出预防措施。
直接原因：经事故调查组调查,事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。
间接原因：发生事故的厂房未履行建设项目安全设施“三同时”程序，擅自使用、从事生产经营活动；未办理审批动火作业手续及制安全管理制度；从业人员未进行安全生产三级培训、消防安全教育培训；电焊作业人员未经专门培训考核合格依法持证上岗；未依法设置安全生产管理机构
或配备专职安全生产管理人员。
预防措施：
1）履行建设项目安全设施“三同时”程序； 2）制定动火作业管理制，办理审批动火作业手续； 3）加大从业人员安全生产三级培训、消防安全教育培训； 4）电焊作业人员等特种工种经专门培训考核合格依法持证上岗； 5）依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。
6）建立、健全本单位安全生产责任制并落实； 7）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程并严格规范执行；
8）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 9）加大本单位安全生产投入的有效实施；
10）加大督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 11）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案并加强应急预案演练； 4 4 、 指出此次事故调查组应由哪些成员构成。
1）省级人民政府(1 分)； 2）省级安全生产监督管理部门(1 分)； 3）省级公安机关(1 分)； 4）省级监察机关(1 分)； 5）省级工会(1 分)； 6）省级人民检察院(1 分)； 7）省级负有安全生产监督管理职责的有关部门(1 分)的人员和专家(1 分)组成。
5 5 、指出此次事故事故调查的基本程序是什么? ?
(1)成立事故调查组(或成立调查组)(1分)；
(2)事故现场处理(或调查、或勘查)(0.5分)；
(3)物证收集(0.5分)；
(4)事故事实材料的收集(0.5分)；
(5)证人材料收集(0.5分)；
(6)现场摄像(或录像、或摄像)(O．5分)；
(7)事故图绘制(0.5分)；
(8)事故原因分析(1分)；
(9)编写(或编制)事故调查报告(1 分)。
6 6 、写出此次事故的事故调查报告概要。
(1)事故发生单位概况(1分)；位于B市勒流街道港口路的某机械制造厂，该企业成立于1997年12月，注册资本3600万美。主要从事汽车卡车汽车总、零部件金属制品等。累计主营业务（包括车轴、支腿、悬挂及鞍座）收入为人民币18.96亿元，共有2039名员工。(1分)。
(2)事故发生经过和救援情况(1分)；使用稀释剂053（易燃易爆物品）清除车轴装配总线表面油漆。清洁过程中稀释剂053流入到车轴总装线的地沟内，挥发后与空气混合直至到达最低爆炸浓度。9时28分许，烧焊作业在装配B线17号钢柱对应的钢构设备支架上安装卷管器，使用电焊机烧焊，电焊熔渣掉落至装配B线地沟内引发爆炸，随后装配A线地沟区域也发生爆炸。
12月31日9时28分，发生重大爆炸事故后，企业负责人立即安排员工向110指挥中心报告，并组织员工参与事故先期处置，自救4名伤员。110指挥中心接到警情后，立即指令辖区交警、巡警、消防部门和多
家医院救护车辆赶往现场展开救援；12时许全部伤员被立即送往医院救治。
(3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失(1分)：造成18人死亡、32人重伤，105人轻伤，直接经济损失3786万元。
(4)事故发生的原因和事故性质(1分)：
事故发生的原因：经事故调查组调查,事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。(1分) 事故性质是：是一起生产安全责任事故(1分)。
(5)事故责任认定和对事故责任者处理的建议：依据《安全生产法》及相关的安全法律、法规，建议对事故负有责任的有关人员，给予相应的撤职、警告、降级、记过等行政处分及罚款；构成犯罪的由司法机批准逮捕。
(6)事故防范和整改措施(1 分)：加强教育培训，增强安全意识(1 分)。
7 7 、指出该事故车间厂房入口处应设置的安全标志并说明其 提示的内容。
（1）禁止：①禁止吸烟;②禁止明火;③禁止带火种;④禁止防止易燃物;⑤禁止非从业人员进入;⑥禁止穿化纤服;⑦禁止穿带铁钉鞋。
（2）警告：①注意安全;②当心火灾;③当心中毒；④当心爆炸。
（3）指令：①必须戴防护眼镜；②必须戴防尘口罩；③必须戴防毒面具；④必须戴安全帽。
（4）提示：①紧急出口；②应急电话；③避险区；④急救点；⑤可动火区。
8 8 、 请简述该 企业 存在的职业危害及 建立健全 职业危害防治制度 或 操作规程 。
噪声：汽车零部件的生产及安装环节； 震动：汽车零部件的生产及安装环节； 粉尘：烧焊作业； 毒物：稀释剂 053、油漆； 高温：烧焊作业。
应当建立、健全下列职业危害防治制度和操作规程：
1、职业危害防治责任制度；
2、职业危害告知制度；
3、职业危害申报制度；
4、职业健康宣传教育培训制度；
5、职业危害防护设施维护检修制度；
6、从业人员防护用品管理制度；
7、职业危害日常监测管理制度；
8、从业人员职业健康监护档案管理制度。（劳动者的职业史和职业中毒危害接触史、相应作业场所职业中毒危害因素监测结果、职业健康检查结果及处理情况、职业病诊疗等劳动者健康资料）；
9、岗位职业健康操作规程；
10、法律、法规、规章规定的其他职业危害防治制度。
9 9 、该企业是否要建立健全职业健康监护档案 ？如是，请简要写出职业健康监护档案 。
应当建立职业健康监护档案。
从业人员职业健康监护档案管理制度：
1）劳动者的职业史和职业中毒危害接触史；
2）相应作业场所职业中毒危害因素监测结果； 3）职业健康检查结果及处理情况； 4）职业病诊疗等劳动者健康资料。
10 、请简要写出该其他建立健全 安全生产 规章制度的程序。
起草。由负有安全生产管理职能的部门负责起草。
会签。规章制度草案在送交相关领导签发前征求有关部门的意见。
审核。一是由负责法律事务的部门，对规章制度与相关法律法规的符合性进行审查；二是提交职工代表大会或安全生产委员会会议进行讨论。
签发。技术规程规范、安全操作规程等由分管安全生产的负责人签发；涉及全局性的综合管理类安全规章制度应由主要负责人签发。
发布。采用固定的发布方式，如通过红头文件形式、内部办公网络发布等。
培训。
反馈。
持续改进。每年进行审查，每 3-5 年进行一次全面修订 。
11 、简述企业进行定期安全大检查及隐患排查 工作 的程序。
1、准备：编制计划和检查表、组织人员、了解被检查对象及相关规 定等； 2、实施：通过访谈、查阅、观察、检测等方式获取信息； 3、分析：分析、判断，得出结论； 4、对策：下达整改通知； 5、整改落实：问题整改及追踪，实现安全检查工作的闭环； 6、信息反及持续改进。
12 、简述 该企业在提高从业人员的安全知识 ， 应制订 安全生产教育和培训 工作计划 。
1、需求调查； 2、培训计划制定； 3、培训计划审批； 4、实施培训计划； 5、培训评估； 6、培训总结； 7、培训归档案； 8、持续改进。
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