杭 长 铁 路 客 专 江 西 段
岩溶地基处理工程分序注浆报验申请单
工程项目名称：
施工合同段：
施工单元：
编号：
致
（项目监理机构）：
根据施工承包合同和设计文件要求，我单位已完成
（填写施工单元）
路基岩溶整治
序孔钻孔注浆施工工作，已达分序施工报验要求，现报请核查与验证分析。
附件：
1、 岩溶路基钻孔记录； 2、 岩溶路基整治压水试验记录表（试验钻孔）； 3、 岩溶路基整治封孔记录表； 4、 岩溶路基整治注浆记录表； 5、 注浆施工质量（施工单位自检）的相关记录表格； 6、 岩溶路基整治钻孔、注浆成果一览表。
施工单位（章）：
项目总工程师：
日
期：
勘察、设计单位意见：
勘察、设计单位（章）：
地质专业总工程师：
地质专业总工程师：
日
期：
监理单位意见：
监理单位（章）：
监理总工程师：
日
期：
建设单位意见：
建设单位（章）：
专业总工程师：
日
期：
注：本表一式 5 份，施工单位、监理单位、勘察单位、设计单位、建设单位各 1 份。
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