见证取样送检证明及验样单（试块类）
工 工 程 名 称
送 送 检 日 期
施 施 工 单 位
工 工 程 编 号
试 试 块 名 称
养 养 护 条 件 □
砼标养、
□
砼同条件（ 600 ℃· 天）、
□
砼拆模、
□
砼抗渗标养、
□
砼抗渗同条件、
□
砂浆标养、
□
砂浆自养、
□
砼同条件实测强度（实际天数）、
□
见 见
证
取
样
送
检
试
块
信
息 序号 强度等级 成 成 型 日 期 工 工
程
部
位 规 规 格 尺 寸 方量 预 预 拌 厂 家 家 1 1
100 × 100 × 100
㎥
见证单位（公章）：
见证员（签字）：
见证员联系电话：
施工单位（公章）：
取样员（签字）：
取样员联系电话：
审 审
核
龄期核对 试样查验
注：此单中信息手填机打均可，信息请勿修改!
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