XXX市建设工程取样和送检见证记录

　 XXX 市建设工程取样和送检见证记录

　工程名称：

　XXX1#楼工程 取样部位：

　取样日期：

　样品名称：

　取样地点：

　现场取样 取样数量：

　代表数量：

　见证记录：

　1、材料供应：甲供/乙供材料 2、生产厂家：符合/不符合合同约定，厂家名称：

　3、具备/不具备质量证明问价或出场检验报告 4、进场验收情况(水泥的品种、级别、包装或散装仓号、出场日期；钢材应检查其品种、级别、规格、炉批号与质量证明文件是否相符，外观检查钢筋直径，表面有无裂痕或损伤，有无颗粒状或片状老锈等；砼配合比、送检单、坍落度等)：

　5、是/否与建设单位现场代表共同见证，甲方代表姓名毛翔 6、送检试验项目：

　7、送检情况：□见证人员和施工单位人员一起将样品送检测单位 □采用在包装上做好标示或封志方式送样 8、其他取样送检见证情况：

　 见 证 取 样人签字：

　证 书 编号：

　取 样 人 签 填 表 日

　字：

　期：

　报 告 返 回日期

　报 告 单编号：