附 件
附 件 1
建设工程防台防汛自查表
单位
检杳要求
情况说明
总包
单位
1
做好应对突发灾害性天气处置 工作（建立应急处置队伍，制 订紧急处置预案，储备应急物 质，明确临时疏散点、完善应 急响应系统，搞好应急处置演 练）
是
否
2
加强对脚手架、爬架的安全检 查
是
否
3
加强对塔机、电梯、井架的安
全检杳
是
否
4
加强对临时用电线路、电箱等
设施设备的检查
是
否
5
加强对场地内高空悬挂物、灯
箱和广告等设施的检查
是
否
6
加强对场地内围墙、工棚、临
时建、构筑物的检查
是
否
7
加强场地内防汛排涝工作，及 时疏通排水管道和进入市政管
是
否
网的管道及窨井，保障排水畅 通
8
加强对深基坑、在建隧道的安
全检杳
是
否
9
邻近防汛墙的工地加强对防汛
墙的巡杳，禁止在防汛墙边堆
放建材和物品
是
否
监理
单位
10
对突发灾害性天气处置工作的
审核
是
否
11
参与对施工现场设施、设备、
用电等的验收、检查
是
否
12
参与对施工现场防汛排涝工作
的检杳
是
否
13
督促施工单位整改落实
是
否
其他问题（备注）：
施工单位：（盖章）
监理单位：（盖章）
工地名称：（盖章）
注：本表每个工地一份，可复印。 检查日期： 年 月 日
附件2
建设工程工地活动房等临时构筑物自查表
单位
检杳要求
情况说明
总包 单位
1
工地现场是否保存活动房出厂的相关 证明资料
是否
2
活动房使用期限是否符合规定
是否
3
活动房拾拆方案的编制元整性及审批 手续，验收、检查情况，加固措施， 签证手续
是否
4
是否建立活动房挂牌制度（限定最多 住宿人数，活动房的使用注意事项， 验收、检查、加固工作的责任单位， 安全监控责任人等）
是否
5
活动房是否符合消防要求（消防通道、 耐火等级、防火间距、安全疏散要求 等）
是否
6
活动房的现场检查（整体结构的可靠 性）
是否
监理 单位
7
审核活动房书面资料（出厂的相关证 明资料，方案）
是否
8
参与对活动房的验收、检查
是否
9
鉴定活动房搭设采用的材料、方法
是否
10
督促施工单位整改洛实
是否
其他问题（备注）：
施工单位：（盖章）
监理单位：（盖章）
工地名称：（盖章）
注：本表每个工地一份，可复印。 检查日期： 年 月 日
附件3
建筑施工临时用电专项整治企业自查表
序号
检查项目
检查要求
检查情况
施工单位项目经理 意见/签字
施工单位安全科意 见/签字
监理单位项目总监
意见/签字
1
机械设备
机械设备安全采用三级配电两级 保护、接地良好、电焊机有二次侧 空载保护；
2
电箱情况
执行JGJ46— 2005新标准电箱，配 电电箱数量、专用电箱数量、 漏电 保护器性能良好，隔离开关分断时 具有可见分断点，接地良好；
3
布线情况
采用三相五线制，架空埋地符合要 求、电缆电线无破损， 末敷设在尖 锐物体和脚手架上；
4
宿舍情况
电线穿管、设有漏电保护器， 禁止 乱拖乱拉；禁止使用电加热器和液 化气
5
人员情况
电工数量、电焊工数量、培训教育 和持证情况、配备特种劳防用品， 并正确使用；
6
用电资料
有临时用电专项施工方案、经过公 司、监理审核，有工程检查验收表、 接地电阻测试记录、定期检（复） 查表、电工维修工作记录；
施工单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
工地名称：
检查日期:注：本表每个工地一份，可复印
检查日期:
附件4
建筑施工高处坠落专项整治企业自查表
序 号
检查项目
检查要求
检查情况
施工单位项目 经理意见/签字
施工单位安全科
意见/签字
1
临边
临边高处作业，必须设置防护措施， 垂直运输 接料平台，两侧的栏杆必须自上而下加挂安全 立网或满扎竹笆，平台口还应设置安全门或活 动防护栏杆；
2
洞口
根据具体情况采取设防护栏杆、 加盖件、张挂
安全网与装栅门等措施， 必要时还应加设明显 的标志；
3
攀登作业
在施工组织设计中应确定用于现场施工的登 高和攀登设施，并应经验收挂牌；
4
悬空作业
应有牢靠的立足点并视具体情况配置防护栏 网、栏杆、系好安全带或其它安全设施；
5
操作平台
严格按照三级审批通过的方案搭设， 平台在使
用过程中，应有专人检查和监督，严禁超载；
建筑施工高处坠落专项整治企业自查表
序 号
检查项目
检查要求
检查情况
施工单位项目 经理意见/签字
施工单位安全科 意见/签字
6
钢结构工程
专项施工方案经审批后于施工前送区安质 监站备案；施工时应按规定采取张拉生命线 成铺设安全平网等有效安全防护措施；
7
安全防护设 施的验收
进行高处作业之前，应进行安全防护设施的 逐项检查和验收， 并作出验收记录， 施工工 期内还应定期进行抽查， 进入施工现场必须 按规范佩戴好安全帽；
8
人员情况
咼处作业人员应经过体检，合格后方可上 岗，应接受高处作业安全知识教育， 特种高
处作业人员持证上岗， 并按规定进行专门的 安全技术签字交底；
9
高处坠落专 项资料
施工单位应根据工程特点编制预防高处坠 落的专项施工方案（对高大模板工程及 30
米以上高空作业等工程须经专家论证） ，并
经三级审批通过后严格按方案实施；
10
安全管理制 度
项目部应建立健全安全生产责任制、 安全防 护措施费用制度等各项安全管理制度， 并严 格执行。
施工单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
工地名称：
检查日期:注：本表每个工地一份，可复印
检查日期:
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