医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（ 3月份）
检查日期
2014-3-12 检查人员 阿力普
主要检杳内容
质量与安全指标完成情况
存在问题
1.重症医学科24/48小时重返率存在缺之资料分析；
2?医院内感染发生率0、存在医院内感染漏诊
3?入院出院诊断符合率93.7%未达标
4.新入病人24小时内完成主治医师查房未落实、二级 医师查房制度为洛头。
改进措施
1、 科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、 加强培训、持续改进。
2、 科主任及二线医师定期检查督导、发现问题立即 上报科主任并组织实施整改。
3、 对于出院或者转科病人再评估、主治医师负责、严 格把握转科指征。
4、 对于入院病人诊断与出院病人诊断符合率主要原因 新入患者病情评估及了解不全面、缺主治医师未加强 监督、新入病人24小时内完成主治医师查房未落实。
5、 加强医院内感染知识培训、掌握医院内感染诊断标 准。
效果评价
通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估
制定诊疗方案。医院内感染发生及时发现、及时上报、
及时处理
质控员签字
科主任签字
医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（第二季度）
检查日期
2014-4-15 检查人员 阿力普
主要检查内容
质量与安全指标完成情况
存在问题
1?病床使用率及周转次数未达标
2.4月份死亡率2.37%未达标
改进措施
1、 科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、 加强培训、持续改进。
2、 对于危重病人执行危重程度评分、进步规范诊 疗常规、对于疑难危重病人及时进行多学科联合杳房、 必要时通过远程会诊解决疑难危重病人及时诊断及治 疗，提高诊疗水平。
效果评价
对于3天未确诊的疑难危重病人及时完成全院疑难病 例、死亡病例讨论、明显的提高了科室的诊疗水平。
质控员签字
科主任签字
医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（ 5月份）
检查日期
2014-5-12
检查人员
阿力普
主要检查内容
质量与安全指标完成情况
存在问题
5月份各项指标均为达标、对于危重病人危重程度评 分不规范。
改进措施
1、 科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、 加强培训、持续改进。
2、 进行对于危重病人执行危重程度评分理论知识，并 对于每位住院医师进行考核
3、 科内加强医院内感染学习、进行考核
效果评价
通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估
制定诊疗方案、科内加强医院内感染学习、进行考核。
提高了医护人员院感防控知识
质控员签字
科主任签字
医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（ 6月份）
检查日期
2014-6-12
检查人员
阿力普
主要检查内容
输血质量管理与持续改进
存在问题
没有严格掌握，输血适应症范围，输血前检测项目， 临床用血，合理性欠佳，按输血科要求填写，输血治 疗评估表
改进措施
输血记录中输血时间和结束时间要致
加强输血病历的质量管理，输血同意书，必须上级医
师签字，输血后及时执行检验登记输血后的评估记录
效果评价
对输血护理记录单质控到位，输血同意书签字齐全。
加强了科主任输血后的监测评估管理工作。经过医生 培训，熟练掌握了，输血适应症知识，切实做好了临 床合理用血工作。缺陷病历和不合格病历必须当月修 改评估表。
质控员签字
科主任签字
医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（ 7月份）
检查日期
2014-7-13
检查人员
阿力普
主要检查内容
质量与安全指标完成情况
存在问题
7月份各项指标均为达标、对于危重病人危重程度评 分不规范。
改进措施
1、 科室召开会议，分析相关的数据、对于危重病人危 重程度评分规范。
2、 进行对医护人员于危重病人执行危重程度评分理论 知识，并对于每位住院医师进行考核
3、
效果评价
通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估
制定诊疗方案、科内加强危重程度理论培训。
提高了医护人员院感防控知识
质控员签字
科主任签字
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